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インフルエンザワクチンを接種される方へ

2018年度インフルエンザ予防接種についてのお知らせです。


〇料金


通常料金

  平日 土曜
 一律  3,000円  3,500円
 熟年(1回目)  2,500円(補助券持参)  2,500円(補助券持参)
   (2回目)  3,000円  3,500円
 新患  3,500円  4,000円

ネット割引

平日 11:00~12:00 15:30~17:00
 一律  2,500円
 熟年(1回目)  対象外
   (2回目)  2,500円
 新患  3,000円

上記指定の時間に来院し、必要書類を全て事前に記入して頂いた場合に限り、通常料金から500円割引します。

予診票は、下記入力フォームから入力して頂くか、ダウンロードしてプリンアウトしていただき、ご記入のうえお持ちください。

受付でも予診票を配布しておりますので、ご希望の方はお声掛けください。

※19歳までの方は母子手帳確認書もご記入の上ご持参頂かないと割引対象外となります。

※記入漏れがある場合、接種当日に予診票を記入する方は割引対象外となりますのでご了承ください。

※予約ではありませんので、混雑状況によってはお待ちいただくことがあります。


〇予診票



※当HPのwebフォームからの入力は
「東陽町わかばクリニック」でのみ有効です

全員共通書類

インフルエンザワクチン接種予診票(入力フォーム)

 接種希望日の2日前~前日までに入力してください。それ以外の期間に入力した場合、接種をお断りさせていただきます。

 体温、署名のみ接種当日に記入していただきますので、来院される前にご自宅で体温を測ってきてください。


インフルエンザワクチン接種予診票(ダウンロード)


19歳までの方

お子様の接種時の介助はこちらでは一切行いません。
接種を中断した場合も料金は頂きます。

その為、未就学児の方は小児科での接種を推奨致します。


母子手帳確認書(19歳まで記入要)インフルエンザワクチン接種予診票(ダウンロード)

 ※母子手帳は当日必ずご持参下さい。

 体温、署名のみ接種当日に記入していただきますので、来院される前にご自宅で体温を測ってきてください。


 中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせていただきます。

 高校生以上20歳未満は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。

「高校生ワクチン接種同意書」をダウンロードしてプリントアウトしていただき、ご記入のうえ当院にご持参ください。


高校生以上20歳未満ワクチン接種同意書(ダウンロード)


〇実施期間

2018年10月9日から接種開始予定です。接種可能日時について詳細はクリニックにお問い合わせください。

ワクチンの在庫状況によっては、お断りさせて頂く場合がございます。

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